Разъяснение Фонда социального страхования Украины «О работе с э-больничными» от 19.11.2021Роз’яснення Фонду соціального страхування України «Щодо роботи з е-лікарняними» від 19.11.2021

ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ УКРАИНЫ

РАЗЪЯСНЕНИЕ

от 19.11.2021

О работе с э-больничными

(Извлечение)

<…>

Об определении страхового стажа для расчета суммы пособия по больничному

Пособие по временной утрате трудоспособности призвано компенсировать работнику утраченный за время лечения заработок. Его размер зависит от среднедневного дохода и продолжительности страхового стажа — сумма пособия составит от 50% средней зарплаты (если стаж до 3 лет) и до 100% (если стаж свыше 8 лет).

Для определения страхового стажа, если застрахованное лицо работает на одном предприятии менее 8 лет, могут использоваться следующие сведения:

– приложение 4 «Форма ОК-5»;

– приложение 5 «Форма ОК-7»;

– приложение 9 «Данные о трудовом и страховом стаже»;

– трудовая книжка.

Если работник начал трудовую деятельность в 2016 году и позднее, достаточно учесть данные из приложения 9. Это связано с тем, что с 01.01.2016 для плательщиков единого взноса была введена одинаковая ставка единого взноса в размере 22%. Поэтому, начиная с этой даты, страховой стаж по страхованию в связи с временной утратой трудоспособности и по пенсионному страхованию совпадают.

Однако до этого периода страховые стажи могут отличаться, поэтому использовать данные из приложения 9 необходимо с осторожностью. Период страхового стажа с 01.01.2011 по 01.01.2016 следует исчислять с использованием справок «Форма ОК-5» или «Форма ОК-7», а также данных о трудовой деятельности, указанных в трудовой книжке. А период страхового стажа до 2011 года — на основании трудовой книжки.

В то же время благодаря работе Пенсионного фонда по цифровизации трудовых книжек после ее завершения определение страхового стажа существенно упростится.

Как действовать, если имеются несоответствия ФИО в реестре застрахованных лиц и э-больничном?

Информация о пациенте загружается из реестра пациентов в медицинское заключение автоматически и совпадает с данными, указанными в декларации с семейным врачом. Поэтому идентификационные данные застрахованного лица в э-больничном будут тождественны именно данным, указанным в реестре пациентов. Однако если эти данные не совпадут с данными в реестре застрахованных лиц — э-больничный может не создаться или создаться с ошибкой в ФИО. Именно поэтому работникам важно заранее проверить правильность внесения информации и оперативно сообщать врачу и работодателю обо всех изменениях.

Однако если ошибка все же произошла, и э-больничный содержит несущественные отличия в написании ФИО с данными в реестре застрахованных лиц (например, Наталья и Наталия, пропущенные буквы и т. п.), работодатели могут подать заявление-расчет несмотря на неточности.

Ранее подобные несоответствия при принятии Фондом заявлений-расчетов автоматически подсвечивались как ошибки, поэтому в отдельных случаях заявление могло быть отклонено. Однако, анализируя обратную связь от страхователей, Фонд социального страхования Украины уже внес изменения в программные средства, чтобы незначительные неточности не приводили к замедлению выплаты пособий от Фонда.

Как начислять пособия по э-больничным по уходу за ребенком продолжительностью свыше 14 дней?

Предоставление пособия по временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком в возрасте до 14 лет осуществляется за весь период, в течение которого ребенок по заключению врача нуждается в уходе, но не более 14 календарных дней. А в случае стационарного лечения — за все время пребывания застрахованного лица в стационаре вместе с больным ребенком. Этот вид пособия финансируется за средства Фонда социального страхования Украины с первого дня.

Однако имеются отдельные случаи, когда э-больничный по этой причине нетрудоспособности создается продолжительностью более 14 календарных дней, несмотря на амбулаторное лечение. В таких случаях комиссия по социальному страхованию предприятия при рассмотрении э-больничного должна обратить внимание на учреждение, врачом которого было создано медицинское заключение, — оно является амбулаторно-поликлиническим или обеспечивающим стационарное лечение. Если у комиссии достаточно информации для установления, что лечение ребенка осуществлялось в амбулаторных условиях, она может отказать в назначении материального обеспечения за период свыше 14 календарных дней. Если такой информации недостаточно, для корректного назначения пособия необходимо обратиться в отделение Фонда социального страхования Украины для проверки правильности оформления медицинского заключения.

Обратите внимание, согласно действующему порядку, медицинское заключение по категории «Уход за больным ребенком» в амбулаторных условиях может создаваться на максимальный срок 14 календарных дней в пределах одного страхового случая. В случае продления необходимости ухода за больным ребенком при его амбулаторном лечении свыше 14 дней нормативно-правовыми актами предусмотрена выдача врачом справки по форме № 095-2/о  о временном освобождении от работы по уходу за больным ребенком.

Может ли врач открыть э-больничный без личного осмотра пациента?

В начале пандемии была введена возможность открытия врачом листка нетрудоспособности на основании телефонного разговора с пациентом. Однако после многочисленных сообщений о злоупотреблениях со стороны пациентов такая норма была отменена. Теперь врач должен провести личный осмотр пациента для создания ему медицинского заключения, по которому автоматически сформируется электронный больничный.

Учитывая приведенные бухгалтерами случаи, имеются ситуации, когда застрахованные лица считали началом своего больничного день записи на прием к врачу, предшествовавший фактическому осмотру. Поэтому работникам важно помнить, что телефонный разговор со специалистом рецепции больницы при записи на прием к врачу не является экспертизой его нетрудоспособности. Начало нетрудоспособности может зафиксировать исключительно врач во время личного осмотра — именно этот день будет первым днем больничного.

В какой срок необходимо назначить пособие по э-больничному?

Процедура, а также сроки назначения пособий по э-больничным не изменились — как и раньше назначить работнику материальное обеспечение необходимо в течение 10 календарных дней с даты выдачи больничного, еще 5 рабочих дней отведено для формирования заявления-расчета. В то же время даты выдачи бумажного и э-больничного отличаются.

Датой выдачи для электронных листков нетрудоспособности считается восьмой день после даты закрытия, указанной в документе. А для э-больничных по беременности и родам — восьмой день после даты открытия.

Поэтому 10 дней на назначение материального обеспечения начинают считаться именно с даты выдачи э-больничного, то есть с восьмого дня после даты его закрытия (или даты открытия для э-больничных по беременности и родам).

Как пересекаются периоды временной нетрудоспособности в разных э-больничных?

Период нетрудоспособности работника определяется в медицинском заключении и отражается в э-больничном. Однако если в электронную систему здравоохранения поступает другое медицинское заключение, и периоды нетрудоспособности пересекаются, продолжительность э-больничных может быть сокращена.

Есть три наиболее частые причины сокращения:

1) когда новое медзаключение создано в пределах одного случая нетрудоспособности;

2) когда новое медзаключение не связано с предыдущим, но удостоверяет нетрудоспособность в пределах той же категории;

3) когда новое медзаключение свидетельствует о начале другого страхового случая по другой категории причин нетрудоспособности.¹

Кто изменяет причину нетрудоспособности на связанную с производством?

Независимо от обстоятельств заболевания или получения травмы пациенту откроется э-больничный по причине «Временная нетрудоспособность вследствие заболевания или травмы, не связанных с несчастным случаем на производстве». Однако если случай произошел вследствие профессиональной деятельности работника, одновременно будет начата процедура расследования. Участие в расследовании принимают, в частности, представители Фонда социального страхования Украины — если при расследовании связь с производством будет подтверждена, они обновят причину нетрудоспособности в электронном больничном. Для этого работодателям не нужно дополнительно обращаться в Фонд — врачи ФССУ внесут изменения самостоятельно.

Могут ли бумажные больничные выдаваться как продолжение э-больничных?

С 1 октября все учреждения здравоохранения перешли на создание медицинских заключений вместо выдачи бумажных больничных. Однако существуют четыре исключения, при которых пациенту выдадут бумажный листок нетрудоспособности:

– технические ошибки, которые привели к невозможности формирования э-больничного и не были устранены в течение 7 дней;

– ошибки при создании медицинского заключения и окончание срока (7 дней), в течение которого врач имел возможность внести изменения;

– продление больничных, которые были выданы на бумаге до 01.10.2021;

– при усыновлении новорожденного ребенка.

В первых двух из приведенных случаев бумажный больничный могут выдать как продолжение электронного. Такие больничные составляют один страховой случай и оплачиваются по общим правилам. При этом в бумажном больничном, выданном как продолжение, обязательно должен быть приведен номер электронного листка нетрудоспособности.

Как узнать, когда оплатят э-больничный?

Это можно сделать онлайн — информация о состоянии финансирования больничных и декретных пособий ежедневно обновляется в телеграмм-канале  https://t.me/socialfund . Первые пять дней страхового случая оплатит работодатель, а остальные вплоть до выздоровления финансирует Фонд социального страхования Украины (за исключением пособий по беременности и родам и уходу за больными детьми — они оплачиваются за средства ФССУ с первого дня). Чтобы узнать дату финансирования, необходимо знать точную дату подачи работодателем заявления-расчета по э-больничному — не теряйте связь и интересуйтесь состоянием оформления заявления. Уточнить дату можно также в отделении Фонда, для этого в каждом областном управлении созданы отдельные горячие линии: http://www.fssu.gov.ua/fse/control/main/uk/publish/article/968493.

ФОНД СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ УКРАЇНИ

РОЗ’ЯСНЕННЯ

від 19.11.2021

Щодо роботи з е-лікарняними

(Витяг)

<…>

Щодо визначення страхового стажу для розрахунку суми допомоги за лікарняним

Допомога по тимчасовій втраті працездатності покликана компенсувати працівнику втрачений за час лікування заробіток. Її розмір залежить від середньоденного доходу і тривалості страхового стажу — сума допомоги складе від 50% середньої зарплати (якщо стаж до 3 років) і до 100% (якщо стаж понад 8 років).

Для визначення страхового стажу, якщо застрахована особа працює на одному підприємстві менше 8 років, можуть використовуватися такі відомості:

– додаток 4 «Форма ОК-5»;

– додаток 5 «Форма ОК-7»;

– додаток 9 «Дані про трудовий та страховий стаж»;

– трудова книжка.

Якщо працівник почав трудову діяльність у 2016 році та пізніше, достатньо врахувати дані з додатку 9. Це пов’язано з тим, що з 01.01.2016 для платників єдиного внеску було запроваджено однакову ставку єдиного внеску в розмірі 22%. Тож, починаючи з цієї дати, страховий стаж за страхуванням у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності та за пенсійним страхуванням співпадають.

Однак до цього періоду страхові стажі можуть мати відмінності, тож використовувати дані з додатку 9 потрібно з обережністю. Період страхового стажу з 01.01.2011 по 01.01.2016 необхідно обчислювати з використанням довідок «Форма ОК-5» або «Форма ОК-7», а також даних про трудову діяльність, зазначених у трудовій книжці. А період страхового стажу до 2011 року — на підставі трудової книжки.

Водночас, завдяки роботі Пенсійного фонду по цифровізації трудових книжок, після її завершення визначення страхового стажу суттєво спроститься.

Як діяти, якщо наявні невідповідності ПІБ у реєстрі застрахованих осіб та е-лікарняному?

Інформація щодо пацієнта завантажується з реєстру пацієнтів у медичний висновок автоматично і співпадає з даними, зазначеними у декларації із сімейним лікарем. Тож ідентифікаційні дані застрахованої особи в е-лікарняному будуть тотожні саме даним, зазначеним у реєстрі пацієнтів. Однак якщо ці дані не співпадуть із даними у реєстрі застрахованих осіб — е-лікарняний може не створитись, або створитись із помилкою в ПІБ. Саме тому працівникам важливо завчасно перевірити правильність внесення інформації і оперативно повідомляти лікаря і роботодавця про всі зміни.

Однак якщо помилка все ж сталася, і е-лікарняний містить несуттєві відмінності у написанні ПІБ із даними у реєстрі застрахованих осіб (наприклад, Наталя і Наталія, пропущенні букви тощо), роботодавці можуть подати заяву-розрахунок попри неточності.

Раніше подібні невідповідності при прийнятті Фондом заяв-розрахунків автоматично підсвічувались як помилки, тож у окремих випадках заява могла бути відхилена. Однак, аналізуючи зворотній зв’язок від страхувальників, Фонд соціального страхування України вже вніс зміни до програмних засобів, аби незначні неточності не приводили до уповільнення виплати допомог від Фонду.

Як нараховувати допомоги за е-лікарняними по догляду за дитиною тривалістю понад 14 днів?

Надання допомоги з тимчасової непрацездатності по догляду за хворою дитиною віком до 14 років здійснюється за весь період, протягом якого дитина за висновком лікаря потребує догляду, але не більше 14 календарних днів. А в разі стаціонарного лікування — за весь час перебування застрахованої особи в стаціонарі разом із хворою дитиною. Цей вид допомоги фінансується за кошти Фонду соціального страхування України з першого дня.

Однак наявні окремі випадки, коли е-лікарняний з цієї причини непрацездатності створюється на тривалість понад 14 календарних днів попри амбулаторне лікування. У таких випадках комісія з соціального страхування підприємства при розгляді е-лікарняного має звернути увагу на заклад, лікарем якого було створено медичний висновок, — є він амбулаторно-поліклінічним чи забезпечує стаціонарне лікування. Якщо в комісії достатньо інформації для встановлення, що лікування дитини здійснювалось в амбулаторних умовах, вона може відмовити в призначенні матеріального забезпечення за період понад 14 календарних днів. Якщо такої інформації недостатньо, для коректного призначення допомоги необхідно звернутись до відділення Фонду соціального страхування України для здійснення перевірки правильності оформлення медичного висновку.

Зверніть увагу, відповідно до діючого порядку, медичний висновок за категорією «Догляд за хворою дитиною» в амбулаторних умовах може створюватись на максимальний термін 14 календарних днів в межах одного страхового випадку. У разі продовження потреби догляду за хворою дитиною при її амбулаторному лікуванні понад 14 днів, нормативно-правовими актами передбачено видачу лікарем довідки за формою № 095-2/о про тимчасове звільнення від роботи по догляду за хворою дитиною.

Чи може лікар відкрити е-лікарняний без особистого огляду пацієнта?

На початку пандемії було запроваджено можливість відкриття лікарем листка непрацездатності на підставі телефонної розмови із пацієнтом. Однак після чисельних повідомлень про зловживання із боку пацієнтів, така норма була скасована. Тож наразі лікар має провести особистий огляд пацієнта для створення йому медичного висновку, за яким автоматично сформується електронний лікарняний.

Враховуючи наведені бухгалтерами випадки, наявні ситуації, коли застраховані особи вважали початком свого лікарняного день запису на прийом до лікаря, який передував фактичному огляду. Тож працівникам важливо пам’ятати, що телефонна розмова із спеціалістом рецепції лікарні при записі на прийом до лікаря не є експертизою його непрацездатності. Початок непрацездатності може зафіксувати виключно лікар під час особистого огляду — саме цей день буде першим днем е-лікарняного.

У який термін потрібно призначити допомогу за е-лікарняним?

Процедура, а також строки призначення допомог за е-лікарняними не змінились — як і раніше, призначити працівнику матеріальне забезпечення необхідно упродовж 10 календарних днів з дати видачі лікарняного, ще 5 робочих днів відведено для формування заяви-розрахунку. Водночас, дати видачі паперового і е-лікарняного відрізняються.

Датою видачі для електронних листків непрацездатності вважається восьмий день після дати закриття, яка зазначена в документі. А для е-лікарняних по вагітності та пологах — восьмий день після дати відкриття. 

Тож 10 днів на призначення матеріального забезпечення починають рахуватись саме з дати видачі е-лікарняного, тобто з восьмого дня після дати його закриття (або дати відкриття для е-лікарняних по вагітності та пологах).

Як перетинаються періоди тимчасової непрацездатності в різних е-лікарняних?

Період непрацездатності працівника визначається в медичному висновку та відображається в е-лікарняному. Однак, якщо до електронної системи охорони здоров’я надходить інший медичний висновок, і періоди непрацездатності перетинаються, тривалість е-лікарняних може бути скорочена.

Є три найчастіші причини скорочення:

1) коли новий медвисновок створено в межах одного випадку непрацездатності;

2) коли новий медвисновок не пов’язаний із попереднім, але засвідчує непрацездатність в межах тієї ж категорії;

3) коли новий медичний висновок засвідчує початок іншого страхового випадку з іншої категорії причин непрацездатності.¹

Хто змінює причину непрацездатності на пов’язану із виробництвом?

Незалежно від обставин набуття хвороби або отримання травми пацієнту відкриється е-лікарняний з причини «Тимчасова непрацездатність внаслідок захворювання або травми, що не пов’язані з нещасним випадком на виробництві». Однак якщо випадок стався внаслідок професійної діяльності працівника, одночасно буде розпочато процедуру розслідування. Участь в розслідуванні беруть, зокрема, представники Фонду соціального страхування України — якщо під час розслідування зв’язок з виробництвом буде підтверджено, вони оновлять причину непрацездатності в електронному лікарняному. Для цього роботодавцям не потрібно додатково звертатись до Фонду — лікарі ФССУ внесуть зміни самостійно.

Чи можуть паперові лікарняні видаватись як продовження е-лікарняних?

З першого жовтня усі заклади охорони здоров’я перейшли на створення медичних висновків замість видачі паперових лікарняних. Однак існують чотири виключення, у разі яких пацієнту видадуть паперовий листок непрацездатності:

– технічні помилки, які призвели до неможливості формування е-лікарняного, та які не було усунуто упродовж 7 днів;

– помилки при створенні медичного висновку та спливу строку (7 днів), протягом якого лікар мав можливість внести зміни;

– продовження лікарняних, які було видано на папері до 01.10.2021;

– у разі всиновлення новонародженої дитини.

У перших двох із наведених випадків паперовий лікарняний можуть видати як продовження електронного. Такі лікарняні складають один страховий випадок та оплачуються за загальними правилами. При цьому в паперовому лікарняному, виданому на продовження, обов’язково має бути наведено номер електронного листка непрацездатності.

Як з’ясувати, коли оплатять е-лікарняний?

Це можна зробити онлайн — інформація про стан фінансування лікарняних і декретних допомог щоденно оновлюється у телеграм-каналі  https://t.me/socialfund . Перші п’ять днів страхового випадку оплатить роботодавець, а решту аж до одужання фінансує Фонд соціального страхування України (за винятком допомог по вагітності та пологах і по догляду за хворими дітьми — вони оплачуються за кошти ФССУ з першого дня). Щоб дізнатись дату фінансування, потрібно знати точну дату подання роботодавцем заяви-розрахунку за е-лікарняним — не втрачайте зв’язок і цікавтесь станом оформлення заяви. Уточнити дату можна також у відділенні Фонду, для цього у кожному обласному управлінні створено окремі гарячі лінії: http://www.fssu.gov.ua/fse/control/main/uk/publish/article/968493.