Медичне страхування працівників за рахунок роботодавця

Є така приказка: лікуватися задарма — даремно лікуватися. Набагато ефективніше буде проходити лікування, коли «за спиною» у працівника буде стояти страхова компанія, яка покриватиме витрати на отримання медичних послуг.

Медичне страхування працівників стає все більш затребуваним у роботодавців, оскільки дозволяє їм не втрачати на довгий час працівників, а останнім — отримати якісні медичні послуги і швидко відновити здоров’я та працездатність. Такий вид страхування працівників можуть дозволити собі роботодавці на підставі норми статті 9-1 Кодексу законів про працю України, відповідно до якої підприємства, установи, організації (далі — підприємства) в межах своїх повноважень і за рахунок власних коштів можуть встановлювати додаткові порівняно з законодавством трудові та соціально-побутові пільги для працівників.

Основним законодавчим актом, що регулює порядок страхування і надання страхових послуг, є Закон України «Про страхування» від 18.11.2021 № 1909-IX (далі — Закон про страхування). Цей Закон регулює відносини у сфері страхування, визначає загальні правові засади здійснення діяльності із страхування і спрямований на посилення захисту прав та законних інтересів клієнтів, у тому числі споживачів, шляхом встановлення вимог до системи управління, платоспроможності страховиків, встановлює вимоги до порядку укладання, обслуговування та виконання договорів страхування, врегульовує питання інформаційного забезпечення договорів страхування і дій, що передують їх укладанню, а також державне регулювання та нагляд у сфері страхування.

Стаття 1 Закону про страхування містить терміни, які вживаються у цьому Законі та нормативно-правових актах, прийнятих на його виконання. Наведемо основні з них:

– страхування — правовідносини щодо захисту страхових інтересів фізичних та юридичних осіб (страховий захист) при страхуванні ризиків, пов’язаних, зокрема, з життям, здоров’ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням, у разі настання страхових випадків, визначених договором страхування, за рахунок коштів фондів, що формуються шляхом сплати страхувальниками страхових премій (платежів, внесків), доходів від розміщення коштів таких фондів та інших доходів страховика, отриманих згідно із законодавством;

– страховик — фінансова установа або філія страховика-нерезидента, які мають право здійснювати діяльність із страхування на території України;

– страхувальник — особа, яка уклала із страховиком договір страхування або є страхувальником відповідно до законодавства;

– застрахована особа — фізична особа, визначена страхувальником у договорі страхування, життя, здоров’я, працездатність та/або пенсійне забезпечення якої є об’єктом страхування за договором страхування;

– споживач — фізична особа, яка звернулася за отриманням або отримує страхову послугу для задоволення особистих потреб, не пов’язаних з підприємницькою або незалежною професійною діяльністю, а також інші особи, визначені договором страхування як застраховані особи та/або вигодонабувачі, які є фізичними особами, або інші фізичні особи, які мають право на отримання страхової виплати;

– страховий випадок — подія, передбачена договором страхування або законодавством, ризик виникнення якої застрахований, з настанням якої виникає обов’язок страховика здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування або відповідно до законодавства;

– страховий ризик — подія, на випадок виникнення якої проводиться страхування, яка має ознаки ймовірності та випадковості настання;

– страхова премія (страховий платіж, страховий внесок) — плата у грошовій формі за страхування, яку страхувальник зобов’язаний сплатити страховику згідно з договором страхування;

– страхова виплата (страхове відшкодування) — грошові кошти, що виплачуються страховиком у разі настання страхового випадку відповідно до умов договору страхування та/або законодавства;

– страхова сума — грошова сума, в межах якої страховик відповідно до умов договору страхування та/або законодавства зобов’язаний провести страхову виплату в разі настання страхового випадку.

Види страхування, пов’язані із збереженням здоров’я і працездатності громадян

У Законі про страхування видами страхування визначено класи страхування. Деякі з них можуть передбачати тільки добровільне страхування, інші — як добровільне, так і обов’язкове страхування.

Всі класи страхування визначено статтею 4 Закону про страхування.

До класів страхування, які пов’язані із збереженням здоров’я і працездатності громадян (працівників), згідно з пунктами 1 і 2 частини 1 статті 4 Закону про страхування належать відповідно:

1) клас 1 — страхування від нещасного випадку (у тому числі на випадок виробничої травми та професійного захворювання);

2) клас 2 — страхування на випадок хвороби (у тому числі медичне страхування).

Особливості страхування за всіма класами страхування визначає Положення про характеристики та класифікаційні ознаки класів страхування, особливості здійснення діяльності зі страхування та укладання договорів за класами страхування, затверджене постановою Правління Національного банку України (далі — НБУ) від 25.12.2023 № 182 (далі — Положення № 182).

Характеристики та класифікаційні ознаки класу страхування 1 «Страхування від нещасного випадку (у тому числі на випадок виробничої травми та професійного захворювання)» (далі — клас страхування 1) визначено в пунктах 9–12 глави 3 розділу ІІ Положення № 182.

Клас страхування 1, що визначений пунктом 1 частини 1 статті 4 Закону про страхування, включає ризик у межах класу страхування — страхування від нещасного випадку, уключаючи страхування на випадок виробничої травми та професійного захворювання.

Клас страхування 1 характеризується обов’язком страховика за визначену договором страхування плату (страхову премію) здійснити страхову виплату страхувальнику (іншій особі, визначеній договором страхування або на підставі законодавства) відповідно до умов договору страхування та/або законодавства в разі настання страхового випадку, уключаючи смерть, встановлення інвалідності, втрату працездатності або отримання застрахованою особою травматичних ушкоджень та/або функціональних розладів здоров’я, унаслідок настання події, на випадок виникнення якої проводиться страхування (страхового ризику).

За класом страхування 1 здійснюється страхування на випадок настання:

1) нещасного випадку, уключаючи нещасний випадок на транспорті;

2) виробничої травми (нещасного випадку на виробництві) та/або професійного захворювання.

За класом страхування 1 можуть бути передбачені такі варіанти здійснення страхової виплати в разі настання страхового випадку:

1) фіксована грошова виплата в межах страхової суми (ліміту відповідальності) в абсолютній величині або у відсотках від страхової суми;

2) відшкодування понесених витрат у межах страхової суми на отримання застрахованою особою медичної допомоги, медичних та/або інших послуг (уключаючи медичне обстеження, профілактично-оздоровчі, реабілітаційні послуги, забезпечення лікарськими засобами та/або медичними виробами) або оплата їх вартості;

3) поєднання двох попередніх варіантів страхової виплати.

Характеристики та класифікаційні ознаки класу страхування 2 «Страхування на випадок хвороби (у тому числі медичне страхування)» (далі — клас страхування 2) визначено в пунктах 13–17 глави 4 розділу ІІ Положення № 182.

Клас страхування 2, що визначений пунктом 2 частини 1 статті 4 Закону про страхування, включає такі ризики в межах класу страхування:

1) страхування на випадок хвороби;

2) медичне страхування.

Ризик «страхування на випадок хвороби» класу страхування 2 характеризується обов’язком страховика за визначену договором страхування плату (страхову премію) здійснити страхову виплату страхувальнику (іншій особі, визначеній договором страхування або на підставі законодавства) відповідно до умов договору страхування та/або законодавства в разі настання страхового випадку, уключаючи смерть, встановлення інвалідності, втрату працездатності або розлад здоров’я внаслідок настання події, на випадок виникнення якої проводиться страхування (страхового ризику).

Ризик «страхування на випадок хвороби» класу страхування 2 не передбачає страхування на випадок настання нещасного випадку та/або страхування на випадок настання виключно професійного захворювання, передбачених за класом страхування 1, крім настання хвороби, спричиненої нещасним випадком.

За ризиком «страхування на випадок хвороби» класу страхування 2 здійснюється страхування на випадок настання:

1) певної хвороби, переліку або групи (груп) хвороб, визначених договором страхування;

2) будь-якої хвороби, крім тих, які прямо зазначені в договорі страхування як виключення.

Ризик «медичне страхування» класу страхування 2 характеризується обов’язком страховика за визначену договором страхування плату (страхову премію) здійснити страхову виплату страхувальнику (іншій особі, визначеній договором страхування або на підставі законодавства) відповідно до умов договору страхування та/або законодавства шляхом відшкодування понесених витрат на отримання застрахованою особою медичної допомоги, медичних та/або інших послуг певного переліку та якості в обсязі, передбаченому договором страхування, або шляхом оплати їх вартості внаслідок настання події, на випадок виникнення якої проводиться страхування (страхового ризику), уключаючи захворювання застрахованої особи, загострення хронічного захворювання, розлад здоров’я внаслідок нещасного випадку, інші розлади здоров’я та/або випадки, передбачені договором страхування.

За договором страхування, укладеним за ризиком «медичне страхування» класу страхування 2, у разі настання страхового випадку застрахованій особі надаються асистуючі послуги, якщо інше не передбачено договором страхування.

Асистуючі послуги — допомога (послуги), яка (які) відповідно до умов договору страхування може (можуть) надаватися безпосередньо страховиком, асистуючою компанією або іншою особою на підставі відповідного договору про надання такої допомоги (таких послуг) та згідно з вимогами законодавства України і може (можуть) включати координацію дій застрахованої особи або іншої особи, визначеної договором страхування, та/або осіб, які надають допомогу/послуги в разі настання страхового випадку, організацію та контроль за наданням такої допомоги / таких послуг, а також виконання асистуючою компанією або іншою особою, яка надає таку допомогу / такі послуги, інших дій, спрямованих на врегулювання події, що має ознаки страхового випадку, уключаючи оплату асистуючою компанією (іншою особою) вартості такої допомоги / таких послуг, якщо це передбачено умовами відповідного договору зі страховиком (пп. 2 п. 2 гл. 1 р. І Положення № 182).

Асистуюча компанія — суб’єкт господарювання, що діє на підставі договору зі страховиком і надає допомогу (асистуючі послуги) застрахованим особам або іншим особам, визначеним договором страхування, на умовах, передбачених таким договором страхування (пп. 1 п. 2 гл. 1 р. І Положення № 182).

За класом страхування 2 можуть бути передбачені такі варіанти здійснення страхової виплати в разі настання страхового випадку:

1) фіксована грошова виплата в межах страхової суми (ліміту відповідальності) в абсолютній величині або у відсотках від страхової суми;

2) відшкодування понесених витрат у межах страхової суми на отримання застрахованою особою медичної допомоги, медичних та/або інших послуг (уключаючи медичне обстеження, профілактично-оздоровчі, реабілітаційні послуги, забезпечення лікарськими засобами та/або медичними виробами) або оплата їх вартості;

3) поєднання двох попередніх варіантів здійснення страхової виплати.

Згідно з пунктами 129–135, 139, 141–143, 147–150 глави 24 розділу VII Положення № 182 об’єктом страхування за договорами страхування здоров’я є здоров’я, працездатність особи, стосовно якої страхувальник здійснює страхування (застрахованої особи) з урахуванням установлених законодавством України вимог щодо договорів страхування здоров’я та відповідних класів страхування. Договором страхування здоров’я можуть бути визначені ознаки, причини та/або умови настання події, у разі наявності яких подія може бути визнана страховим випадком, уключаючи вид медичної допомоги, що надається застрахованій особі, мінімальна тривалість лікування, ознаки тяжкості розладу здоров’я, перебігу хвороби, певний перелік травматичних ушкоджень, інших розладів здоров’я, хвороб, станів, що включені до або виключені із страхового покриття за договором страхування.

Договори страхування здоров’я (крім договорів страхування, обов’язковість укладання яких визначена законодавством України) укладаються з особами, які можуть бути страхувальниками відповідно до законодавства України, за умови наявності в потенційного страхувальника страхового інтересу, пов’язаного з об’єктом страхування.

Обов’язковість отримання страхувальником письмової згоди застрахованої особи на страхування здоров’я визначається законодавством України або договором страхування.

Договором страхування здоров’я може бути передбачено, що страхова сума, страхова премія та/або інші умови страхового покриття є однаковими для всіх застрахованих осіб / групи застрахованих осіб за умови зазначення їх кількості або визначено індивідуальні умови для застрахованої особи / групи застрахованих осіб.

Особливістю здійснення діяльності зі страхування за ризиком класу страхування 2 є відсутність обов’язку визначення страхового тарифу в договорі страхування, якщо про це зазначено в загальних умовах страхового продукту.

За договорами страхування здоров’я страхувальник, якщо інше не передбачено договором страхування та/або законодавством України, має право до настання страхового випадку змінити застраховану особу за згодою страховика шляхом ініціювання внесення змін до договору страхування щодо:

1) включення до переліку застрахованих осіб нової особи;

2) виключення певної застрахованої особи із переліку застрахованих осіб;

3) заміни застрахованої особи за договором страхування на іншу особу за наявності письмової згоди застрахованої особи, що замінюється, та страховика.

Виконання страховиком своїх зобов’язань щодо однієї із застрахованих за договором осіб, включення або виключення особи до/із переліку застрахованих осіб та/або заміна застрахованої особи не є підставою для зміни строку дії договору страхування здоров’я щодо інших застрахованих осіб та/або припинення дії такого договору страхування в цілому.

За договором страхування здоров’я, яким передбачено здійснення страхової виплати в разі настання страхового випадку у вигляді фіксованої грошової виплати в розмірі страхової суми або її частини, страховик здійснює страхову виплату в розмірі та на умовах, передбачених договором страхування, застрахованій особі. Страхові виплати за такими договорами страхування здійснюються незалежно від суми, яку має отримати застрахована особа за загальнообов’язковим державним соціальним страхуванням і соціальним забезпеченням, чи страхової виплати за іншими договорами страхування або сум, отриманих від інших осіб як відшкодування збитків, уключаючи отримання таких сум / виплат застрахованою особою.

За договорами страхування здоров’я, якими передбачено здійснення страхової виплати у вигляді відшкодування понесених витрат (їх частини відповідно до умов договору страхування) або оплати вартості таких витрат (частини вартості відповідно до умов договору страхування), страховик має право здійснювати страхову виплату відповідно до умов договору страхування та/або законодавства України:

1) закладу охорони здоров’я, іншій установі або особі, що надає (надавав, надаватиме) медичну допомогу, медичні та/або інші послуги (уключаючи медичне обстеження, профілактично-оздоровчі, реабілітаційні послуги, забезпечення лікарськими засобами та/або медичними виробами);

2) асистуючій компанії чи іншій особі, яка діє на підставі договору зі страховиком, у порядку, передбаченому таким договором та відповідно до умов договору страхування, — якщо при настанні страхового випадку така компанія/особа надає (надавала, буде надавати) застрахованій особі асистуючі послуги та/або здійснює (здійснювала, буде здійснювати) оплату за медичну допомогу, медичні та/або інші послуги застрахованій особі (уключаючи медичне обстеження, профілактично-оздоровчі, реабілітаційні послуги, забезпечення лікарськими засобами та/або медичними виробами);

3) застрахованій особі чи іншій особі, яка понесла витрати та має право на отримання страхової виплати згідно з умовами договору страхування та/або відповідно до законодавства України, — у разі якщо така особа самостійно здійснила оплату медичної допомоги, медичних та/або інших послуг (уключаючи медичне обстеження, профілактично-оздоровчі, реабілітаційні послуги, забезпечення лікарськими засобами та/або медичними виробами).

Страхові виплати за вищевказаними договорами страхування здоров’я здійснюються незалежно від суми, яку має отримати застрахована особа за загальнообов’язковим державним соціальним страхуванням, соціальним забезпеченням та за іншими договорами страхування здоров’я.

Таким чином, вищерозглянуті класи страхування 1 та 2 передбачають надання медичної допомоги, тому підприємству слід бути особливо уважним до точної назви класу (ризику) страхування, оскільки від цього залежать не тільки об’єкт страхування, а й порядок оподаткування доходу працівника у вигляді вартості страхових платежів, а також відображення в обліку підприємства витрат на таке страхування.

У договорі страхування, що укладається між страхувальником (тобто юридичною або фізичною особою, яка використовує працю найманих працівників) і страховиком (фінансовою установою, яка має ліцензію на здійснення страхової діяльності) має бути зазначено, що класом страхування є страхування на випадок хвороби (у тому числі медичне страхування) (далі — медичне страхування).

Програми медичного страхування відрізняються обсягами надання страхових послуг. Як правило, основними видами медичних послуг, які входять до складу медичної страховки, є:

• амбулаторно-поліклінічне обслуговування і лікування;
• швидка і невідкладна допомога;
• забезпечення та оплата лікарських засобів та/або медичних виробів.

Більш дорогі програми включають стаціонарне лікування, стоматологічну допомогу, профілактичні медичні огляди і вакцинацію.

Яку програму медичного страхування обрати за обсягом і вартістю, підприємство вирішує спільно з працівниками.

Аналогічно вирішується питання джерела оплати, тобто підприємство може повністю взяти на себе оплату медичної страховки працівника, але може це зробити і спільно з ним в обумовлених частках.

Іноді підприємство пропонує працівникам оплату базової медичної страховки, що включає в себе тільки основні необхідні медичні послуги, а працівник може вибрати розширену програму і самостійно оплатити бажані послуги, що не входять в базову медичну страховку.

Звертаємо увагу, що медичне страхування працівників є добровільним для роботодавців, але для окремих категорій працівників законодавчими актами у певних сферах передбачено обов’язкове медичне страхування працівників за рахунок державного бюджету або коштів підприємств.

Так, згідно з пунктом «е» частини першої статті 77 Основ законодавства України про охорону здоров’я медичні і фармацевтичні працівники мають право на страхування за рахунок державного бюджету в порядку та на умовах, встановлених Кабінетом Міністрів України, на випадок захворювання на інфекційні хвороби медичних та інших працівників державних і комунальних закладів охорони здоров’я та державних наукових установ, пов’язаного з виконанням ними професійних обов’язків в умовах підвищеного ризику зараження збудниками інфекційних хвороб (надання медичної допомоги хворим на інфекційні хвороби, робота з живими збудниками та в осередках інфекційних хвороб, проведення дезінфекційних заходів тощо).

Відповідно до частини третьої статті 14 Закону України «Про видобування і переробку уранових руд» від 19.11.97 № 645/97-ВР життя і здоров’я персоналу уранових об’єктів має бути застраховано від впливу іонізуючого випромінювання та інших негативних факторів під час виробничої діяльності за рахунок коштів підприємств за класами страхування 1 та/або 2, визначеними статтею 4 Закону про страхування. Порядок та умови такого страхування затверджуються Міністерством охорони здоров’я України (далі — МОЗ), за погодженням з НБУ.

Частиною четвертою статті 29 Закону України «Про теплопостачання» від 02.06.2005 № 2633-IV встановлено, що життя, здоров’я та працездатність персоналу теплогенеруючих енергетичних установок, який перебуває в зоні впливу теплового і електромагнітного випромінювання, а також інших шкідливих факторів, підлягають страхуванню за рахунок коштів підприємства за класами страхування 1 та/або 2, визначеними статтею 4 Закону про страхування. Перелік таких спеціальностей і посад затверджується Міністерством розвитку громад та територій України, і погоджується МОЗ та Державною службою України з питань праці.

Згідно з частиною 7 статті 12 Закону України «Про ринок електричної енергії» від 13.04.2017 № 2019-VIII життя, здоров’я та працездатність персоналу енергетичних установок, який перебуває в зоні впливу радіаційного, теплового чи електромагнітного випромінювання, інших шкідливих і небезпечних факторів, можуть бути застраховані за рахунок коштів підприємства за класами страхування 1 та/або 2, визначеними статтею 4 Закону про страхування.

Відповідно до частини 4 статті 88 Закону України «Про ветеринарну медицину та благополуччя тварин» від 04.02.2021 № 1206-IX життя і здоров’я спеціалістів ветеринарної медицини підлягають страхуванню за рахунок роботодавців на випадок каліцтва або професійного захворювання, одержаних під час роботи з тваринами, за класами страхування 1 та/або 2, визначеними статтею 4 Закону про страхування. Порядок та умови такого страхування визначаються Міністерством аграрної політики та продовольства України за погодженням з НБУ.

Укладення договору страхування

Перш ніж підприємство буде укладати із страховою компанією договір про добровільне страхування на користь працівників, останні повинні подати роботодавцю заяву із зазначенням класу (виду) добровільного страхування і готовності отримувати такий клас (вид) страхування. В нашому випадку в заяві праівника зазначається клас страхування 2 (страхування на випадок хвороби, у тому числі медичне страхування).

На підставі заяв працівників керівник підприємства видає наказ про медичне страхування працівників, який повинен містити список працівників, які підлягають такому страхуванню, період страхування, джерело оплати медичної страховки, назву страхової компанії, програму медичного страхування тощо. Якщо страхування здійснюватиметься частково за рахунок коштів підприємства, частково за рахунок коштів працівника шляхом відрахування із його заробітної плати певної суми з подальшим її перерахуванням підприємством у вигляді страхового платежу страховій компанії, то працівник у заяві, а роботодавець в наказі повинні відобразити необхідність проведення саме такого виду розрахунків (сплати страхових платежів).

Згідно зі статтею 99 Закону про страхування договір страхування може укладатися із поданням страхувальником страховику заяви на страхування, в якій зазначається перелік обставин, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику при укладенні договору (страховий ризик — подія, на випадок виникнення якої проводиться страхування, яка має ознаки ймовірності та випадковості настання). Страхувальник перед укладенням договору страхування зобов’язаний надати страховику інформацію, що має істотне значення для прийняття страховиком рішення про укладення договору страхування, у тому числі про наявність страхового інтересу, та/або про розмір страхової премії за договором страхування.

Договори страхування за класами страхування 1 і 2 можуть укладатися без зазначення інформації для ідентифікації кожної застрахованої особи (тобто без зазначення ПІБ, дати народження, адреси застрахованої особи, її серії та номера паспорта або іншого документа, що посвідчує особу, реєстраційного номеру облікової картки платника податків). У такому договорі страхування інформація про застрахованих осіб зазначається в обсязі, достатньому для ідентифікації таких осіб при настанні страхового випадку та визначення розміру страхової виплати для кожної застрахованої особи (ч. 3 ст. 99 Закону про страхування, п. 136 Положення № 182).

На практиці перед укладенням договору медичного страхування (за класом страхування 2) підприємство зазвичай надає страховій компанії:

• письмову заяву (за формою, встановленою страховиком, або в довільній формі), в якій висловлено намір укласти договір медичного страхування на користь працівників;
• заяви працівників про оформлення медичної страховки за рахунок підприємства;
• наказ керівника підприємства про медичне страхування працівників (див. вище);
• фінансову звітність (баланс, звіт про фінансовий стан), підтверджену аудитором (аудиторською фірмою), та інші документи, необхідні для оцінки страховиком страхового ризику — подаються тільки за запитом страховика.

Після вищевказаних підготовчих дій і узгодження всіх важливих аспектів страхування підприємство укладає договір страхування (за класом страхування 2) із страховою компанією.

Договір страхування — це письмова угода між страхувальником (в нашому випадку підприємством) і страховиком (страховою компанією), згідно з якою страховик бере на себе зобов’язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату (надати допомогу, оплатити послугу тощо) страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (в нашому випадку працівнику), а страхувальник (підприємство) зобов’язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Відповідно до статті 97 Закону про страхування страховик має право укладати договори страхування виключно на підставі ліцензії на здійснення діяльності із страхування, отриманої за відповідними класами (ризиками у межах відповідного класу) страхування. Договір страхування укладається виключно в письмовій формі та оформляється у паперовій формі або у формі електронного документа. Укладення договору страхування може посвідчуватися страховим полісом, сертифікатом.

Підприємство як страхувальник може застрахувати як працівників, так і членів їхніх сімей. Найбільш поширеним варіантом страхування членів сімей працівників є страхування дітей.

Частиною 2 статті 89 Закону про страхування визначено, що в договорі страхування обов’язково зазначаються:

• назва документу та страхового продукту (за наявності);
• найменування та адреса страховика;
• найменування страхувальника;
• ПІБ, дата народження або найменування вигодонабувача (за наявності);
• інформація про предмет страхування;
• інформація про об’єкт страхування (зокрема, здоров’я, працездатність застрахованої особи, стосовно якої страхувальник здійснює страхування — ч. 2 ст. 90 Закону про страхування);
• розмір страхової суми (розміри страхових виплат);
• перелік страхових ризиків;
• перелік винятків із страхових випадків та обмеження страхування;
• розміри страхової премії (страхових платежів, страхових внесків), порядок та строки її сплати (зазвичай перераховується одноразово за весь строк страхування, але може перераховуватися частинами щомісяця або щокварталу);
• страховий тариф (крім договорів, у яких не визначається страховий тариф);
• строк дії (зазвичай рік і більше) і територія дії договору, порядок вступу його в дію;
• порядок внесення змін і припинення дії договору;
• порядок розрахунку, умови та строки здійснення страхових виплат;
• причини відмови у страховій виплаті;
• права та обов’язки сторін, відповідальність за невиконання або неналежне виконання умов договору;
• порядок вирішення спорів;
• інші умови за згодою сторін (наприклад, перелік медичних закладів, які укладають договори із страховою компанією і надають медичну допомогу застрахованим особам у разі настання страхового випадку);
• підписи сторін.

Договір страхування укладається відповідно до правил страхування. Ці правила розробляються окремо для кожного виду страхування і підлягають реєстрації при видачі страховій компанії ліцензії на даний вид страхування. Зокрема, в правилах страхування вказуються дії застрахованої особи при настанні страхового випадку, перелік документів, що підтверджують страховий випадок, строк прийняття рішення про здійснення страхової виплати або відмову в ній.

Отже, перед укладенням договору страхування страхувальнику (підприємству) бажано ознайомитися з правилами страхування та перевірити, чи відповідають таким правилам умови договору страхування, який укладається із страховою компанією.

Якщо договором страхування або законодавством України не передбачено інше, договір страхування набирає чинності з 0 годин дня, наступного за днем укладення договору та/або сплати страхової премії чи її першої частини (у разі сплати страхової премії частинами) (ч. 2 ст. 98 Закону про страхування).

Обов’язки страхувальника, страховика та застрахованої особи

Відповідно до статті 91 Закону про страхування страхувальник (підприємство), за договором страхування, зокрема, зобов’язаний:

• сплачувати страхову премію у порядку та строки, встановлені договором страхування;
• протягом строку дії договору страхування повідомляти страховика про будь-яку зміну обставин, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, та/або інших обставин, що впливають на розмір страхової премії за договором страхування;
• інформувати страховика про настання події, що має ознаки страхового випадку, у порядку та строки, визначені договором страхування;
• вживати заходів для запобігання настанню страхового випадку та зменшення наслідків страхового випадку.

Згідно зі статтею 92 Закону про страхування страховик за договором страхування, зокрема, зобов’язаний:

• у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором або законом строк;
• у разі настання страхового випадку відшкодувати витрати, понесені страхувальником для запобігання настанню страхового випадку та зменшення наслідків страхового випадку, якщо це передбачено умовами договору страхування;
• забезпечувати збереження інформації, що становить таємницю страхування, з урахуванням вимог Закону про страхування.

Договором страхування або законом можуть бути передбачені також інші обов’язки страхувальника та страховика (ч. 2 ст. 91, ч. 2 ст. 92 Закону про страхування).

Страхова виплата здійснюється страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (третіх осіб, визначених умовами страхування) і рішення страховика про визнання випадку страховим та здійснення страхової виплати (страхового акта). У разі визнання випадку страховим страховик здійснює страхову виплату страхувальнику (іншій особі, визначеній договором страхування або законодавством) відповідно до умов договору страхування або законодавства. Порядок визначення розміру страхової виплати та строки її здійснення визначаються договором страхування або законодавством (ч. 3, 4, 6 ст. 102 Закону про страхування).

Що стосується дій застрахованої особи (працівника), на користь якої страхувальником (підприємством) здійснюється медичне страхування, то при настанні страхового випадку (хвороба, травмування тощо) така особа звертається до страховика (страхової компанії), який пропонує (визначає) медичний заклад, де буде проходити лікування, або безпосередньо до медичного закладу, вказаного у договорі страхування.

Застрахована особа (працівник) має право на медичну допомогу в розмірі страхової суми, зазначеної в договорі. Цю суму при настанні страхового випадку страхова компанія перераховує медичному закладу, який надає послуги з лікування. Якщо вартість наданих медичних послуг перевищує страхову суму, різниця сплачується застрахованою особою (працівником) самостійно.

Наприклад, якщо страхова сума за договором медичного страхування становить 8000 грн, а вартість лікування — 10 000 грн, то працівник зобов’язаний за свій рахунок доплатити медичному закладу 2000 грн.

Страхова сума, зазначена в договорі страхування, виплачується при настанні страхового випадку, обумовленого в такому договорі, незалежно від того, протягом якого строку проводилося лікування (в тому числі якщо воно проводилося кілька місяців).

Вичерпний перелік підстав для відмови страховика у здійсненні страхових виплат наведено у статті 104 Закону про страхування, а підстави для припинення дії договору страхування, в тому числі дострокового, — у статті 105 зазначеного Закону.

Оподаткування доходу працівників у вигляді вартості медичного страхування

Оскільки за договором медичного страхування страхувальником (підприємством) сплачується страхова премія (страхові платежі, страхові внески) на користь конкретної фізичної особи (працівника), якій при настанні страхового випадку надаються медичні послуги, оплачувані страховиком (страховою компанією), то така страхова премія вважається доходом фізичної особи (працівника).

ПДФО і військовий збір

Для цілей оподаткування згідно з підпунктом 14.1.52-1 статті 14 Податкового кодексу України (далі — ПКУ) договір добровільного медичного страхування — це договір страхування, який передбачає страхову виплату, що здійснюється закладам охорони здоров’я у разі настання страхового випадку, пов’язаного із хворобою застрахованої особи або нещасним випадком (тобто за класами страхування 1 та 2; — Авт.). Такий договір має також передбачати мінімальний строк його дії один рік та повернення страхових платежів виключно страхувальнику при достроковому розірванні договору.

При оподаткуванні податком на доходи фізичних осіб (далі — ПДФО) і військовим збором (далі — ВЗ) доходу працівника у вигляді суми страхових премій (платежів, внесків), сплачених за нього роботодавцем страховій компанії, необхідно керуватися підпунктами 164.2.16 та 165.1.5 ПКУ.

Відповідно до підпункту 164.2.16 ПКУ до складу загального місячного (річного) оподатковуваного доходу платника податку включається сума пенсійних внесків у межах недержавного пенсійного забезпечення відповідно до закону, страхових платежів (страхових внесків, страхових премій), у тому числі за договорами добровільного медичного страхування, сплачена будь-якою особою – резидентом за платника податку чи на його користь, крім сум, що сплачуються, зокрема:

в) роботодавцем-резидентом за свій рахунок за договорами недержавного пенсійного забезпечення платника податку та/або за договорами добровільного медичного страхування в межах 30% нарахованої заробітної плати такому працівнику;

г) резидентом Дія Сіті за свій рахунок за договорами недержавного пенсійного забезпечення та/або за договорами добровільного медичного страхування платника податку — гіг-спеціаліста в межах 30% нарахованої винагороди такому гіг-спеціалісту.

Згідно з підпунктом 165.1.5 ПКУ не включається до оподатковуваного доходу платника податку сума внесків на обов’язкове страхування платника податку відповідно до закону, інших, ніж єдиний внесок на загальнообов’язкове державне соціальне страхування (далі — єдиний соціальний внесок, ЄСВ).

Таким чином, не оподатковується ПДФО і ВЗ сума пенсійних внесків і страхових платежів, сплачена:

– роботодавцем-резидентом за свій рахунок на користь працівника за договорами недержавного пенсійного забезпечення платника податку та/або за договорами добровільного медичного страхування в межах 30% нарахованої заробітної плати такому працівнику в розрахунку на місяць;

– резидентом Дія Сіті за свій рахунок на користь гіг-спеціаліста за договорами недержавного пенсійного забезпечення платника податку та/або за договорами добровільного медичного страхування в межах 30% нарахованої винагороди такому гіг-спеціалісту в розрахунку на місяць;

– роботодавцем на обов’язкове медичне страхування працівника у випадках, передбачених законами України незалежно від суми.

Оподатковується ПДФО і ВЗ сума пенсійних внесків і страхових платежів, сплачена:

– роботодавцем-резидентом за свій рахунок на користь працівника за договорами недержавного пенсійного забезпечення платника податку та/або за договорами добровільного медичного страхування в сумі, що перевищує 30% нарахованої заробітної плати такому працівнику в розрахунку на місяць;

– резидентом Дія Сіті за свій рахунок на користь гіг-спеціаліста за договорами недержавного пенсійного забезпечення платника податку та/або за договорами добровільного медичного страхування в сумі, що перевищує 30% нарахованої винагороди такому гіг-спеціалісту в розрахунку на місяць.

У вищезазначених випадках сума пенсійних внесків і страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) у вигляді перевищення 30% нарахованої заробітної плати працівнику (винагороди гіг-спеціалісту) в розрахунку на місяць (далі — сума перевищення) включається до оподатковуваного доходу працівника (гіг-спеціаліста) і підлягає обкладенню ПДФО і ВЗ на підставі підпункту 164.2.16 ПКУ.

За наявності суми перевищення (оподатковуваного доходу) підприємство є податковим агентом, тому саме воно повинно сплатити ПДФО і ВЗ при виплаті (наданні) такого оподатковуваного доходу.

На думку ДФСУ¹, при сплаті страхових платежів роботодавцем страховику (страховій компанії) пункт 164.5 ПКУ не застосовується, тобто база оподаткування ПДФО у вигляді суми страхових платежів (суми перевищення) на «натуральний» коефіцієнт не збільшується. Це пояснюється тим, що при перерахуванні підприємством страховій компанії страхових платежів працівник не отримує від страхової компанії будь-яких послуг (не отримує дохід у негрошовій формі). Медичні послуги працівник може отримати лише тоді, коли настане страховий випадок, але в цій ситуації розрахунки будуть відбуватися між страховою компанією та медичним закладом. За такого підходу (відсутності негрошового доходу) роботодавець повинен сплатити ПДФО і ВЗ з суми перевищення в день виплати такого доходу — перерахування страхового платежу страховій компанії (пп. 168.1.2 ПКУ) спочатку за свій рахунок, а потім утримати сплачену за працівника суму ПДФО і ВЗ з будь-якого належного йому оподатковуваного доходу, або працівник вносить таку суму до каси (перераховує на рахунок) підприємства.

На нашу думку, за наявності суми перевищення (оподатковуваного доходу) пункт 164.5 ПКУ потрібно застосовувати, тобто база оподаткування ПДФО у вигляді суми страхових платежів (суми перевищення) збільшується на «натуральний» коефіцієнт, оскільки роботодавець сплачує страхові платежі страховій компанії на користь працівника, який отримує дохід у негрошовій формі — послуги страхування, що передбачають оплату медичних послуг², з видачею працівнику страхового полісу. Застосування «натурального» коефіцієнту в цьому випадку дозволить сплатити ПДФО не за рахунок інших доходів працівника (заробітної плати тощо), а за рахунок оподатковуваного доходу — суми страхових платежів (суми перевищення), як і вимагають норми пункту 18.1 та підпункту 168.1.1 ПКУ, згідно з якими утримання та сплата (перерахування) ПДФО з оподатковуваного доходу здійснюється податковим агентом із суми такого доходу за його рахунок (від імені та за рахунок коштів платника податків)³. За такого підходу — наданні працівнику негрошового доходу роботодавець повинен сплатити ПДФО і ВЗ із суми перевищення протягом 3 операційних днів з дня, що настає за днем такого надання — перерахування страхового платежу страховій компанії (пп. 168.1.4 ПКУ).

На жаль, ДПСУ вважає, що при наданні доходу у негрошовій формі база оподаткування ВЗ не збільшується на «натуральний» коефіцієнт, хоча автор з цим не згоден (аргументація наведена у статті⁴ журналу).

У додатку 4ДФ до Податкового розрахунку дохід працівника у вигляді неоподатковуваної суми сплачених пенсійних внесків і страхових платежів (пп. «в», «г» пп. 164.2.16 ПКУ), в тому числі за майбутні періоди, відображається в місяці такої сплати за ознакою доходу «125», а дохід працівника у вигляді оподатковуваної суми сплачених пенсійних внесків і страхових платежів — суми перевищення (пп. 164.2.16 ПКУ), в тому числі за майбутні періоди, відображається за ознакою доходу «124».⁵

Звертаємо увагу, що сплачені роботодавцем на користь працівника внески за договором недержавного пенсійного забезпечення та/або за договором добровільного медичного страхування авансом за весь рік, у повній сумі перевищення включаються до оподатковуваного доходу працівника в тому місяці, в якому здійснюється перерахування таких внесків (тобто сплачені разово внески за весь рік не розподіляються на 12 місяців такого року).⁶

Якщо роботодавцем в певному місяці на користь працівника сплачується сума внесків за договором недержавного пенсійного забезпечення та/або за договором добровільного медичного страхування, але в цьому місяці дохід у вигляді заробітної плати роботодавцем працівнику не нараховувався (наприклад, працівник весь місяць перебував у відпустці без збереження заробітної плати), то сума таких внесків у повному обсязі оподатковується ПДФО і ВЗ без урахування положень пп. «в» пп. 164.2.16 ПКУ.⁷

Якщо працівник працює на одному підприємстві як за основним місцем роботи, так і за сумісництвом (є внутрішнім сумісником), а його роботодавець на користь такого працівника сплачує внески за договором недержавного пенсійного забезпечення та/або за договором добровільного медичного страхування, то оскільки виконання роботи за сумісництвом здійснюється на підставі окремого трудового договору, з метою застосування пп. «в» пп. 164.2.16 ПКУ під час визначення суми оподаткованого доходу по таких внесках потрібно враховувати нараховану працівнику за місяць виключно заробітну плату за основним місцем роботи або заробітну плату за місцем роботи за сумісництвом залежно від виду страхування (тобто місячна заробітна плата працівника – внутрішнього сумісника по двох місцях роботи не сумується).⁸

Що стосується ситуації, коли страхувальник (роботодавець) сплатив страховий платіж страховій компанії авансом (наприклад, одноразово за весь рік), але договір медичного страхування працівника достроково припинено в одному з випадків, передбачених статтею 105 Закону про страхування, і на вимогу страхувальника (роботодавця) страховик (страхова компанія) повертає йому страхові платежі за період, що залишився до закінчення дії договору, то, як роз’яснила ДФСУ⁹, податковому агенту (роботодавцю) в додатку 4ДФ до Податкового розрахунку необхідно сторнувати дохід за відповідною ознакою доходу («125», «124»), який був відображений в попередніх податкових періодах, та вказати таку суму повернення зі знаком «мінус». Тобто в місяці повернення страховою компанією коштів у розділі I додатка 4ДФ до Податкового розрахунку за цей місяць дохід працівника за ознаками доходу «125», «124» відображається зі знаком «мінус» в графах 3а та 3, а також зі знаком «мінус» відображаються в графах 4а та 4 — ПДФО, в графах 5а та 5 — ВЗ, що були сплачені раніше зі страхових платежів, які повертаються роботодавцю. При цьому, на думку ДФСУ¹⁰, підстав для повернення ПДФО і ВЗ працівнику у підприємства не виникає.

Не оподатковується ПДФО і ВЗ сума страхової виплати, отримана платником податку (працівником) за договором медичного страхування від страховика (страхової компанії), при цьому в разі настання страхового випадку факт заподіяння шкоди застрахованій особі повинен бути належним чином підтверджений (пп. 165.1.27 ПКУ).

Єдиний соціальний внесок

Визначення видів виплат, що належать до основної, додаткової заробітної плати та інших заохочувальних та компенсаційних виплат, при нарахуванні ЄСВ передбачено Інструкцією зі статистики заробітної плати, затвердженою наказом Державного комітету статистики України від 13.01.2004 № 5 (далі — Інструкція № 5).

Оскільки внески підприємств згідно з договорами добровільного медичного та пенсійного страхування працівників і членів їхніх сімей на підставі пункту 3.5 Інструкції № 5 не належать до фонду оплати праці (далі — ФОП) і зазначені в пункті 2 розділу ІІ Переліку видів виплат, що здійснюються за рахунок коштів роботодавців, на які не нараховується єдиний внесок на загальнообов’язкове державне соціальне страхування, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 22.12.2010 № 1170, то страхові платежі підприємств згідно з договорами добровільного медичного та пенсійного страхування працівників і членів їхніх сімей не є базою нарахування ЄСВ.¹¹

Бухгалтерський і податковий облік витрат на медичне страхування працівників

Відображення витрат на медичне страхування працівників у податковому обліку прямо залежить від відображення таких витрат у бухгалтерському обліку (пп. 134.1.1 ПКУ), оскільки податкових різниць за ними немає.

Пунктами 15.1 та 15.7 НП(С)БО 16 «Витрати» встановлено, що до складу загальновиробничих витрат включаються, зокрема:

– витрати на управління виробництвом, в тому числі відрахування на соціальні заходи й медичне страхування апарату управління цехами, дільницями;

– витрати на обслуговування виробничого процесу, в тому числі відрахування на соціальні заходи, медичне страхування робітників та апарату управління виробництвом.

Пунктом 21 НП(С)БО 16 «Витрати» визначено, що витрати операційної діяльності включають відрахування на соціальні заходи, а останні включають, зокрема, відрахування на індивідуальне страхування персоналу підприємства (п. 24 НП(С)БО 16 «Витрати»).

Мінфін в листі від 22.03.2010 № 31-34000-20-10/6144 повідомив, що витрати на необов’язкове медичне страхування відображаються у складі інших операційних витрат.

Таким чином, витрати на медичне страхування працівників в бухгалтерському обліку включаються до витрат і відображаються на рахунках залежно від категорій працівників або у складі інших операційних витрат. У разі перерахування підприємством страхових платежів страховику за тривалий період (один рік і більше) витрати на вказане страхування працівників відносяться до витрат майбутніх періодів (рахунок 39) з подальшим їх списанням на відповідні витрати.

Розрахунки підприємства із страховими компаніями за страховими платежами відображаються на субрахунку 654 «За індивідуальним страхуванням».

Що стосується податкового обліку страхових платежів, то, крім вищевикладеного, необхідно враховувати ще один нюанс, пов’язаний з достроковим розірванням договору добровільного медичного страхування.

Згідно з підпунктом 14.1.52-1 статті 14 ПКУ договір добровільного медичного страхування — договір страхування, який передбачає страхову виплату, що здійснюється закладам охорони здоров’я у разі настання страхового випадку, пов’язаного із хворобою застрахованої особи або нещасним випадком. Такий договір має також передбачати мінімальний строк його дії один рік та повернення страхових платежів виключно страхувальнику при достроковому розірванні договору.

З норм абзацу першого статті 123-1 ПКУ випливає, що якщо договір добровільного медичного страхування розривається до закінчення мінімального строку його дії або порушуються інші вимоги, встановлені ПКУ до такого договору, крім випадку, передбаченого абзацом четвертим цієї статті, то платник податку на прибуток — страхувальник, який визнав у бухгалтерському обліку витрати, зобов’язаний збільшити фінансовий результат до оподаткування звітного періоду на суму таких попередньо сплачених страхових платежів (внесків, премій) із нарахуванням пені в розмірі 120% облікової ставки НБУ, що діяла на кінець звітного періоду, в якому відбулося розірвання договору або такий договір перестав відповідати вимогам, передбаченим ПКУ. Штрафні санкції за заниження об’єкта оподаткування з податку на прибуток в зазначених випадках до платника податку не застосовуються.

Абзацом четвертим статті 123-1 ПКУ встановлено, що договір медичного страхування, в якому страхувальником є роботодавець, може передбачати:

– зміну страхувальника (роботодавця) на нового страхувальника, яким може бути або новий роботодавець, або застрахована особа, у разі звільнення застрахованої особи;

– зміну страховика на нового страховика.

Така зміна страхувальника (страховика) повинна підтверджуватися тристоронньою угодою між страхувальником (страховиком), новим страхувальником (страховиком) та страховиком (страхувальником), за умови отримання відповідної згоди від застрахованої особи у порядку, визначеному законодавством та/або договором страхування.

Враховуючи вищевикладені норми ПКУ, ДПСУ (ДФСУ) у своїх роз’ясненнях¹² зробила наступні висновки:

– ПКУ не передбачено коригування фінансового результату до оподаткування відносно договорів добровільного медичного страхування у разі якщо застрахована особа – працівник вже не має трудових відносин із страхувальником;

– якщо при звільненні працівника строк дії договору добровільного медичного страхування не змінюється і такий договір не припиняється до завершення свого мінімального строку дії, то коригування, передбачене статтею 123-1 ПКУ, не застосовується;

– коригування, передбачене статтею 123-1 ПКУ, застосовується до договорів добровільного медичного страхування, якщо такі договори перестали або не відповідають вимогам, передбаченим підпунктом 14.1.52-1 ПКУ (у т. ч. в результаті припинення трудових відносин між страхувальником і застрахованою особою або якщо договором медичного страхування передбачено виплату компенсації працівнику на ліки або лікування).

На підставі вищенаведених висновків ДПСУ, можна зробити й такі висновки:

– якщо при звільненні працівника договір добровільного медичного страхування не припиняється до завершення мінімального строку його дії (одного року), то коригування, передбачене у статті 123-1 ПКУ, не застосовується;

– якщо працівник звільняється, але договір добровільного медичного страхування не розривається, при цьому згідно з його умовами замість звільненого працівника новою застрахованою особою за цим же договором добровільного медичного страхування стає новоприйнятий працівник, то коригування, передбачене у статті 123-1 ПКУ, не застосовується (абз. четвертий ст. 123-1 ПКУ);

– коригування, передбачене у статті 123-1 ПКУ, застосовується, якщо в результаті припинення трудових відносин між страхувальником (роботодавцем) і застрахованою особою (працівником) договір добровільного медичного страхування перестав відповідати вимогам, передбаченим підпунктом 14.1.52-1 ПКУ (наприклад, такий договір був розірваний до закінчення одного року).

Що стосується податку на додану вартість (далі — ПДВ), то операції з надання послуг із страхування особами, які мають відповідну ліцензію на здійснення страхової діяльності, не є об’єктом оподаткування ПДВ (пп. 196.1.3 ПКУ).

ПРИКЛАД

Відображення в обліку перерахування страхового платежу підприємством
згідно з договором медичного страхування працівника

Підприємство уклало із страховою компанією договір добровільного медичного страхування працівника, строк дії якого становить один рік. Страховий платіж підприємство сплатило страховій компанії у березні 2026 року одноразово за весь строк дії договору (один рік) в сумі 18 000 грн (в розрахунку на кожний місяць страхового року сума становить 1500 грн (18 000 грн : 12 міс.)). Заробітна плата працівника в березні становить 20 000 грн, а 30% заробітної плати дорівнюють 6000 грн (20 000 грн х 30%). Сума сплаченого страхового платіжу в березні перевищує 30% заробітної плати в березні, тому оподатковувана сума страхового платежу (сума перевищення) в березні становить 12 000 грн (18 000 – 6000). Ця сума з метою визначення бази оподаткування ПДФО збільшується на «натуральний» коефіцієнт (1,219512).

У бухгалтерському обліку підприємства операція зі сплати страхового платежу страховій компанії відображається таким чином: