Затверджено Порядок проведення перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності

4 березня 2023 року набрала чинності постанова Кабінету Міністрів України «Про затвердження Порядку проведення особами, уповноваженими правлінням Пенсійного фонду України, перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності» від 03.03.2023 № 185 (далі — Постанова № 185), якою затверджено Порядок проведення особами, уповноваженими правлінням Пенсійного фонду України, перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності (далі — Порядок № 185).

Постанову № 185 прийнято на виконання норми частини 2 статті 27 Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» від 23.09.99 № 1105-XIV (далі — Закон № 1105), якою встановлено, що Порядок здійснення особами, уповноваженими на проведення перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності, затверджується Кабінетом Міністрів України.

Також нагадаємо, що згідно зі статтею 28 Закону № 1105 за створення необґрунтованого медичного висновку про тимчасову непрацездатність (далі — медичний висновок), на підставі якого сформовано листок непрацездатності (далі — ЛН), відповідальними є лікарі, які працюють у закладах охорони здоров’я, фізичні особи – підприємці, які провадять господарську діяльність з медичної практики, та лікарі, які провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи – підприємці (далі разом — лікарі), які несуть відповідальність згідно із законодавством. У разі призначення та здійснення страхової виплати за ЛН, сформованим на підставі необґрунтованого медичного висновку, керівник територіального органу Пенсійного фонду України (далі — ПФУ) протягом 5 календарних днів з дня встановлення необґрунтованості медичного висновку звертається в електронній формі через електронні кабінети на веб-порталі електронних послуг ПФУ у порядку, визначеному ПФУ, або у формі паперового документа до закладу охорони здоров’я або до фізичної особи – підприємця, які мають ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, лікар якого допустив необґрунтоване створення медичного висновку, з вимогою про компенсацію відповідної суми страхової виплати. Заклади охорони здоров’я або фізичні особи – підприємці, які мають ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, лікарі яких допустили необґрунтоване створення медичних висновків, зобов’язані компенсувати суми страхової виплати протягом 10 календарних днів з дня надходження вимоги про компенсацію сум страхової виплати.

Зауважимо, що Закон № 1105 наразі не містить норм, які зобов’язують застраховану особу чи страхувальника повернути суму страхової виплати, наданої за ЛН, створеним на підставі необґрунтованого медичного висновку.

Порядок № 185 визначає процедуру проведення особами, уповноваженими правлінням ПФУ, перевірок обґрунтованості видачі та продовження ЛН і документів, що є підставою для їх формування (далі — перевірка ЛН).

Метою перевірки ЛН є здійснення контролю за обґрунтованістю формування (видачі) ЛН, медичних висновків.

Перевірка ЛН проводиться уповноваженими посадовими особами територіального органу ПФУ та/або уповноваженими лікарями, перелік яких затверджується правлінням ПФУ. Перевірка медичних висновків проводиться виключно уповноваженими лікарями.

Згідно з пунктом 5 Порядку № 185 підставами для прийняття територіальним органом ПФУ рішення щодо проведення перевірки ЛН є:

1) виявлення невідповідностей шляхом проведення ризик-орієнтованого моніторингу електронного реєстру листків непрацездатності (далі — ЕРЛН) з використанням автоматизованої інформаційно-аналітичної системи ПФУ. У разі коли за результатами моніторингу ЕРЛН виявлено ЛН, що потребують подальшої перевірки, територіальний орган ПФУ протягом одного робочого дня приймає рішення щодо проведення перевірки та робить відмітку у підставах для перевірки «За результатами моніторингу даних». Порядок проведення моніторингу ЕРЛН встановлюється правлінням ПФУ;

2) повідомлення від Національної служби здоров’я України (далі — НСЗУ) про виявлення невідповідностей та/або застережень до даних, що містяться в медичному висновку за результатами здійснення заходів з верифікації даних в електронній системі охорони здоров’я (далі — ЕСОЗ);

3) звернення страхувальника (роботодавця);

4) звернення застрахованої особи щодо обґрунтованості виданого їй ЛН;

5) запити правоохоронних органів та рішення суду.

Моніторинг відомостей, що містяться в медичних висновках, на підставі яких формуються ЛН, проводиться автоматизовано через ЕСОЗ на підставі відомостей про записи в Реєстрі медичних записів, записів про направлення та рецептів, на підставі яких було сформовано відповідні медичні висновки, в межах випадку тимчасової непрацездатності, що є предметом моніторингу. НСЗУ здійснює верифікацію інформації, що міститься в Реєстрі медичних висновків в ЕСОЗ, відповідно до Порядку функціонування електронної системи охорони здоров’я, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України «Деякі питання електронної системи охорони здоров’я» від 25.04.2018 № 411 (п. 6 Порядку № 185).

Рішення про проведення перевірки ЛН оформлюється наказом за підписом керівника територіального органу ПФУ (п. 7 Порядку № 185).

Відповідно до пункту 8 Порядку № 185 у наказі про проведення перевірки ЛН міститься інформація про:

1) підставу для прийняття територіальним органом ПФУ рішення щодо проведення перевірки відповідно до пункту 5 цього Порядку;

2) строки проведення перевірки;

3) документ, на підставі якого сформовано ЛН;

4) документи, відомості, які підлягають перевірці;

5) уповноважену посадову особу територіального органу ПФУ;

6) інші відомості, необхідні для проведення перевірки.

Строк проведення перевірки ЛН не може перевищувати 10 календарних днів (п. 9 Порядку № 185).

Згідно з пунктом 10 Порядку № 185 під час проведення перевірки ЛН уповноважена посадова особа територіального органу ПФУ перевіряє відомості, що містяться в ЕРЛН. Повідомлення про перевірку медичного висновку протягом одного робочого дня надсилається територіальним органом ПФУ через ЕСОЗ з обов’язковим зазначенням інформації про:

– підставу для проведення перевірки відповідно до пункту 5 цього Порядку;

– предмет перевірки;

– унікальний ідентифікатор пацієнта в Реєстрі пацієнтів в ЕСОЗ;

– номери медичних висновків, що підлягають перевірці.

Перелік уповноважених лікарів формується щороку та затверджується правлінням ПФУ за погодженням з НСЗУ. Зміни до зазначеного переліку вносяться у разі потреби. Перелік уповноважених лікарів повинен містити інформацію про спеціальності уповноважених лікарів відповідно до Номенклатури лікарських спеціальностей, що затверджується МОЗ (п. 11 Порядку № 185).

Протягом 3 робочих днів з дати затвердження переліку уповноважених лікарів інформація про таких лікарів розміщується на інформаційній сторінці веб-порталу електронних послуг ПФУ. Перелік даних про уповноважених лікарів, що публікуються, погоджується правлінням ПФУ з НСЗУ. Інформація про уповноважених лікарів оприлюднюється у формі відкритих даних відповідно до статті 10¹ Закону України «Про доступ до публічної інформації» (п. 12 Порядку № 185).

Особливості проведення уповноваженим лікарем перевірок медичних висновків визначено пунктом 13 Порядку № 185. Зокрема, під час перевірки медичного висновку уповноважений лікар перевіряє:

– дотримання вимог нормативно-правових актів, якими регламентовані порядок ведення первинної облікової медичної документації, проведення експертизи тимчасової непрацездатності, інших нормативно-правових актів у сфері охорони здоров’я;

– відповідність відомостей, що містяться в медичних записах, відомостям, що містяться у медичному висновку;

– своєчасність та повноту проведених обстежень, лікування відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я;

– правильність оцінки ступеня важкості стану хворого відповідно до його об’єктивних даних і лабораторних, функціональних, рентгенологічних та інших досліджень в межах випадку тимчасової непрацездатності;

– причини виникнення гострих та загострення хронічних захворювань (у разі встановлення);

– відповідність скарг, даних об’єктивного огляду хворого внесеним клінічному та функціональному діагнозам;

– обґрунтування тимчасової непрацездатності в медичному висновку;

– дотримання порядку формування медичних висновків у Реєстрі медичних висновків в ЕСОЗ, що затверджений МОЗ;

– правильність відбору та направлення осіб для надання реабілітаційної допомоги, ефективність реабілітаційної допомоги (у разі її надання).

За результатами проведення перевірки медичного висновку уповноважений лікар в ЕСОЗ формує висновок про результати перевірки. У висновку про перевірку повинні міститися такі дані:

– дата підписання висновку про перевірку (число, місяць, рік);

– номер висновку про перевірку;

– номер (номери) медичних висновків, що перевірялися;

– найменування суб’єкта господарювання, у якого працює уповноважений лікар, прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), найменування посади уповноваженого лікаря, який проводив перевірку;

– показники, за якими проводилася перевірка, та короткий висновок за кожним із показників, інша інформація, виявлена під час проведення перевірки;

– зміст порушення (за наявності), період, в якому таке порушення вчинено, документи та/або обґрунтування, що підтверджують наявність факту порушення;

підсумкова оцінка перевірки медичного висновку, що проставляється до кожного медичного висновку та зазначається у форматі «обґрунтовано»/ «не обґрунтовано»;

Сформований уповноваженим лікарем висновок про перевірку зберігається в ЕСОЗ та може надаватися на запит представників правоохоронних органів, за рішенням суду. НСЗУ на підставі сформованого висновку про перевірку передає до ПФУ деперсоналізований результат перевірки медичного висновку шляхом електронної інформаційної взаємодії між ЕСОЗ та автоматизованою інформаційно-аналітичною системою ПФУ, що містить підсумкову оцінку у форматі «обґрунтовано»/ «не обґрунтовано».

Результати перевірки ЛН зазначаються уповноваженою посадовою особою територіального органу ПФУ у довідці про перевірку обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності (далі — довідка про перевірку). Форма довідки про перевірку затверджується правлінням ПФУ (п. 14 Порядку № 185).

Уповноважена посадова особа територіального органу ПФУ на підставі довідки про перевірку вносить до автоматизованої інформаційно-аналітичної системи Пенсійного фонду України дані про результати такої перевірки (п. 16 Порядку № 185).

Довідка про перевірку надсилається суб’єкту звернення та безпосередньо керівнику (уповноваженій особі) суб’єкта господарювання рекомендованим листом з повідомленням про вручення та/або за допомогою електронного зв’язку (зокрема через електронний кабінет чи іншу інформаційну систему, користувачами якої є відповідний територіальний орган ПФУ та суб’єкт господарювання) протягом 3 робочих днів з дати формування довідки (п. 17 Порядку № 185).

Сформована уповноваженою посадовою особою територіального органу ПФУ довідка про перевірку зберігається в автоматизованій інформаційно-аналітичній системі ПФУ та може надаватися у разі звернення представників правоохоронних органів, на вимогу або за рішенням суду (п. 18 Порядку № 185).

Неправомірні дії або рішення уповноваженої посадової особи територіального органу ПФУ щодо перевірки ЛН можуть бути оскаржені у порядку підлеглості до вищого органу або посадової особи ПФУ, а також у судовому порядку (п. 19 Порядку № 185).